一、政策修订的背景和依据

本次修订主要基于三方面考虑：

（一）落实上级新要求。近年来，国家及省层面陆续出台《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号）和《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于转发<国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见>的通知》（川医保发〔2021〕3号）等一系列重要文件，对大额医疗费用补助制度的精准化、规范化和可持续发展提出了新要求。

（二）适应发展新形势。随着我州经济社会发展、医疗消费水平变化及基本医保筹资能力的提升，需对大额医疗费用补助的缴纳标准、待遇水平进行科学调整，使其更贴合实际，保障效能最大化。

（三）优化制度本身。总结原办法三年来的运行实践经验，针对执行中存在的细节问题，进行优化和完善，确保制度运行更稳健、更高效。

二、主要修订内容

（一）调整缴费标准（办法第六条）。由原定额缴费调整为按比例征收。大额医疗费用补助按上年度全省城镇全部单位就业人员平均工资的0.5%缴纳。

（二）增设分段支付标准（办法第十条）。将现行统一按不低于70%支付，调整为分4段支付，支付比例向重大疾病参保人员倾斜，具体为一个年度内，对职工基本医疗保险按规定支付后需个人负担的合规医疗费用，实行累加分段支付。5000元及以下的部分，支付比例不低于58%；5000元（不含）至20000元（含）的部分，支付比例不低于68%；20000元（不含）至50000元（含）的部分，支付比例不低于78%；50000元以上的部分，支付比例不低于88%。具体支付比例通过公开招标确定。

（三）优化风险调节机制（办法第十七条）。现行风险控制手段不完善，近两年存在制度可持续风险，优化后的风险调节机制与大病保险办法保持一致。商业保险机构因承办大额医疗费用补助出现超过合同约定的资金结余，需向大额医疗费用补助基金返还资金：实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点（含）以内的结余，按50%返还；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点（不含）以上时，先返还10个百分点结余的50%，再全额返还超过10个百分点以上部分的结余。实际净赔付率大于100%且不超过110%时，因政策性原因导致的亏损，由大额医疗费用补助累计结余资金和承办机构各承担50%；超过110%以上的亏损，由承办机构自行承担。

三、主要内容对比

（一）缴纳标准。

新《办法》大额医疗费用补助每年按上年度全省城镇全部单位就业人员平均工资的0.5%缴纳；原《办法》大额医疗费用补助保费按定额筹集（2023年按300元/人•年确定）。

（二）待遇标准。

新《办法》在职工大额医疗费用补助的一个自然年度内，对职工基本医疗保险按规定支付后需个人负担的合规医疗费用，实行累加分段支付。5000元及以下的部分，支付比例不低于58%；5000元（不含）至20000元（含）的部分，支付比例不低于68%；20000元（不含）至50000元（含）的部分，支付比例不低于78%；50000元以上的部分，支付比例不低于88%。具体支付比例通过公开招标确定。职工基本医保支付比例按规定执行下调的，大额医疗费用补助支付比例一并同比例下调。

原《办法》根据我州经济社会发展水平、发生高额医疗费用情况、基本医疗保险保障水平、大额医疗费用补助保障水平、医疗费用增长等因素，通过统一公开招标确定大额医疗费用补助支付比例（不低于70%）。

（三）缴纳周期。

新《办法》在职职工和退休人员按月缴纳。灵活就业人员按年一次性缴纳，每年1月1日至1月31日集中缴纳当年保费。

原《办法》大额医疗费用补助保费按年一次性缴纳，在每年12月1日至12月31日集中缴纳次年保费。

（四）风险调节。

新《办法》商业保险机构因承办大额医疗费用补助出现超过合同约定的资金结余，需向大额医疗费用补助基金返还资金：实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点（含）以内的结余，按50%返还；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点（不含）以上时，先返还10个百分点结余的50%，再全额返还超过10个百分点以上部分的结余。实际净赔付率大于100%且不超过110%时，因政策性原因导致的亏损，由大额医疗费用补助累计结余资金和承办机构各承担50%；超过110%以上的亏损，由承办机构自行承担。

原《办法》商业保险机构承办大额医疗费用补助遵循“保本微利、收支平衡”的原则，建立大额医疗费用补助结余及亏损风险调节机制。当年实际净赔付率低于中标净赔付率时，下一年度不上调筹资标准，当年实际净赔付率与中标净赔付率相差部分的资金全部返还大额医疗费用补助资金；当年实际净赔付率高于中标净赔付率时，可上调下一年度筹资标准，上调金额的计算公式为：上调金额=（当年理赔总额－总保费×中标净赔付率）÷当年参保人数+当年筹资标准×5%。

四、新政策能带给群众什么？

（一）“二次报销”力度更大，个人负担再降低。分段递增的支付比例，意味着医疗花费越高，大额补助的“兜底”作用越强，能有效防止因大病导致的家庭经济危机。

（二）缴费预期更稳定，保障可持续。按月缴纳费用化，减轻一次性缴费压力，更灵活与平均；工资挂钩的动态筹资机制，确保了基金的长期健康运行，让职工对未来保障有信心。